 Re: Parte de baja ¿de la seguridad social?
ISFAS
Oficina Delegada (La que corresponda por localización geográfica)
(Dirección)
(Código Postal y provincia)
El Guardia Civil, D. (nombre y apellidos) con D.N.I. (número), afiliado a ISFAS con nº (número de afiliación) en aplicación del ArtÃculo 35 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen JurÃdico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LRJAP-PAC, BOE n º 285, de 27 de Noviembre de 1992) modificada por Ley 4/1999, de 13 de enero, de modificación de la Ley 30/1992, SOLICITA:
Primero: Que me sea expedido un talonario de INFORMES MEDICOS, para lo cual se adjunta a esta petición una fotocopia de la cartilla del ISFAS.
Segundo: Que junto al talonario, me sea devuelta la fotocopia de la cartilla del ISFAS.
A los efectos de notificación y comunicaciones, el interesado señala como medio preferente de comunicación por correo certificado escrito y como lugar de notificación, (la dirección donde tengas tu domicilio particular)
En (ciudad) a (dia) de (mes) de 2006
D. (Nombre y apellidos)
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